1. Khái niệm

Hẹp van động mạch chủ (HC) là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái. Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp dưới van động mạch chủ do màng xơ, hẹp dưới van động mạch chủ do cơ tim phì đại và hẹp trên van động mạch chủ.

2. Nguyên nhân

-        Hẹp van ĐMC bẩm sinh.

-        Hẹp van ĐMC mắc phải:

+        Hẹp do thoái hoá và vôi hoá.

+        Hẹp van ĐMC do thấp tim.

3. Triệu chứng

Phần lớn bệnh nhân khi đi khám chưa có triệu chứng cơ năng, phát hiện tiền sử đau ngực, choáng váng, ngất hoặc các dấu hiệu khác của suy tim.

3.1. Triệu chứng cơ năng:

Thường chỉ gặp khi hẹp van ĐMC mức độ nặng.

-        Đau ngực.

-        Choáng váng, ngất

3.2. Triệu chứng thực thể:

-        Mạch cảnh nẩy yếu và trễ. Một số bệnh nhân lớn tuổi mạch giống bình thường do giảm độ chun giãn của thành mạch. Bắt mạch ngoại vi đều giảm khi có HC nặng. Đôi khi sờ thấy rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnh ở bệnh nhân HC khít. Có thể sờ thấy rung miu tâm thu ở khoang liên sườn II bên phải.

-        Sờ thấy mỏm tim đập rộng. Đối với một số trường hợp, sờ thấy mỏm tim đập đúp.

-        Nghe tim:

+        Thổi tâm thu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ.

+        Tiếng T1 nói chung không thay đổi khi HC, tuy nhiên nếu chức năng tâm thu thất trái rối loạn nặng và tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, âm sắc T1 giảm.

+        Tiếng T2 giảm đi khi HC khít. Một số bệnh nhân HC nặng có tiếng T2 tách đôi.

-        Nhịp tim nhanh lúc nghỉ ở bệnh nhân HC nặng.

-        Biểu hiện của suy tim: Rung nhĩ, nhịp tim nhanh đơn thuần.

4. Các xét nghiệm

-        Điện tâm đồ: Thường có dày nhĩ trái và phì đại thất trái.

-        X quang ngực: Ít có giá trị chẩn đoán do hình ảnh có thể hoàn toàn bình thường. Bóng tim giống hình chiếc ủng nếu phì đại thất trái đồng tâm.

-        Siêu âm Doppler tim: Siêu âm Doppler tim là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của hẹp chủ.

-        Siêu âm tim qua thực quản: Có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D).  Công cụ này rất có ích để đánh giá hình thái van ĐMC trong bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh.
Siêu âm gắng sức: Cần ngừng ngay nghiệm pháp khi bệnh nhân tụt áp, đau ngực hoặc xuất hiện rối loạn nhịp tim.

-        Thông tim: Trước đây thông tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và lượng giá hẹp van động mạch chủ. Tuy nhiên ngày nay, siêu âm tim dần dần đã được chấp nhận rộng rãi như một phương tiện để chẩn đoán và đánh giá HC thay thế cho thông tim.

5.  Điều trị
5.1. Lựa chọn biện pháp điều trị:

Cốt lõi của điều trị hẹp van ĐMC nặng là phẫu thuật thay van ĐMC.

5.2.  Điều trị nội khoa:

-        Bắt buộc phải điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Với bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng (diện tích lỗ van ĐMC > 1,0 cm2) thì điều trị có mục đích phòng tiên phát bệnh lý động mạch vành, duy trì nhịp xoang và khống chế huyết áp. Tất cả bệnh nhân phải được hướng dẫn về các dấu hiệu và triệu chứng của đau thắt ngực, ngất hoặc suy tim để đi khám lại ngay và xét mổ nếu xuất hiện các triệu chứng cơ năng này.
Điều trị suy tim: Thường bằng thuốc lợi tiểu, trợ tim.

-        Tránh dùng các thuốc giãn mạch cho bệnh nhân hẹp chủ đơn thuần:  Trong một số bệnh cảnh hẹp hở van ĐMC, HC phối hợp hở van hai lá, HC phối hợp bệnh mạch vành thì có thể cân nhắc việc dùng các thuốc giãn mạch song nên hết sức thận trọng, đôi khi phải theo dõi huyết động cho bệnh nhân tại phòng hồi sức. Thuốc giãn mạch chỉ là biện pháp điều trị tạm thời trước khi mổ làm cầu nối chủ vành.
Điều trị tích cực rung nhĩ ngay từ lúc mới khởi phát ở bệnh nhân HC nặng nhằm chuyển về nhịp xoang.

5.3. Điều trị can thiệp:
 

-        Đặt bóng trong động mạch chủ (IABP): Nhằm ổn định tạm thời tình trạng huyết động ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, suy tim mất bù để chuẩn bị mổ.

-        Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da: Có vai trò rõ rệt đối với hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em tuy không được áp dụng tuyệt đối ở bệnh hẹp van ĐMC mắc phải. Mặc dù kỹ thuật này có nhiều hứa hẹn nhưng so với mổ thì vẫn chưa hiệu quả bằng. Vì thế nong van ĐMC bằng bóng chỉ được chỉ định trong một số trường hợp nhất định như: hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em, bệnh nhân không thể mổ do tuổi cao hay có bệnh phối hợp, điều trị tạm thời trước khi mổ có chuẩn bị, điều trị thử ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nặng.

5.4. Điều trị ngoại khoa:
5.4.1. Chỉ định mổ thay van ĐMC:
a. Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng
:

-        Đau ngực.

-        Ngất.

-        Suy tim.

b. Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng:

-        Tuổi trẻ và chênh áp qua van ĐMC > 100 mmHg.

-        Cần làm thủ thuật/phẫu thuật lớn, có nguy cơ cao.

-        Có chỉ định bắc cầu nối chủ vành.

-        Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

5.4.2. Các loại phẫu thuật thay van động mạch chủ:

Thay van động mạch chủ được ưa chuộng hơn mổ sửa van vì sau khi gọt mỏng và lấy vôi ở lá van, các lá van hay co rút, gây hở van ngay sau phẫu thuật và dần dần mức độ hở sẽ tăng lên. Tuy nhiên, với hẹp van ĐMC bẩm sinh mà van chưa vôi thì vẫn có thể sửa van tuỳ theo từng trường hợp cụ thể.

a. Phẫu thuật Ross (ghép van tự thân)

Van ghép tự thân kiểu này rất tốt về huyết động, không cần dùng thuốc chống đông, ít vôi hoá hơn so với các van sinh học khác, có thể lớn lên theo phát triển của cơ thể, có đặc tính chống nhiễm trùng rất cao… nên rất phù hợp để làm ở trẻ nhỏ hoặc ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn song đòi hỏi kỹ thuật cao và thời gian kéo dài.
b. Thay van ĐMC đồng loài

Được dùng rộng rãi ở các bệnh nhân trẻ tuổi do đặc điểm huyết động tốt và không cần dùng thuốc chống đông. Tuy nhiên theo thời gian, các van loại này không hề lớn lên, sẽ bị thoái hoá, vôi và gây hở. Bản thân kỹ thuật thay van loại này cũng khá phức tạp vì thường phối hợp với việc tạo hình một phần gốc động mạch chủ và cắm lại động mạch vành, cho dù vẫn đơn giản hơn so với phẫu thuật Ross. Tuổi thọ trung bình của van là 15 năm. Phẫu thuật này có tỷ lệ nhiễm trùng rất ít khi đang có viêm nội tâm mạc.
c. Thay van sinh học (dị loài)

Thường được chỉ định cho bệnh nhân tuổi > 70. Trong vòng 10 năm, 80-90% van thoái hoá gây hở hoặc hẹp do thủng lá van, giảm vận động, rò quanh chân van. Không cần dùng chống đông lâu dài sau thay van vì nguy cơ huyết khối thấp.

d. Thay van cơ học

Các loại van thường dùng là St. Jude Medical, Metronic-Hall và Carbomedics. Bệnh nhân sau thay van loại này phải uống thuốc chống đông để giảm nguy cơ tạo huyết khối ở van và các biến chứng tắc mạch khác. Độ bền của loại van này là cao nhất nếu duy trì được điều trị chống đông và dự phòng kháng sinh cẩn thận trong nhiều năm.
5.4.3. Biến chứng

 Những biến chứng tiềm tàng sau mổ thay van ĐMC là hư hỏng cấu trúc van, rối loạn hoạt động (huyết động) van, huyết khối kẹt van, tắc mạch, chảy máu do dùng thuốc chống đông, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van ĐMC nhân tạo, huyết tán và bloc nhĩ thất.

5.4.4. Theo dõi

-        Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chưa có triệu chứng cơ năng nên được theo dõi sát và hướng dẫn để tới khám ngay khi có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào.

-        Siêu âm Doppler tim 1-6 tuần sau mổ thay van ĐMC đánh giá hoạt động của van và chênh áp qua van nhân tạo để làm mốc theo dõi. Sau đó bệnh nhân được kiểm tra siêu âm định kỳ 1-2 lần/năm.

-        Kiểm tra hiệu quả chống đông máu (tỷ lệ prothrombin, INR) định kỳ để điều chỉnh liều phù hợp ở bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông.