1. Liệt điều tiết

1.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của liệt điều tiết là cận điểm đi xa khỏi mắt và tiến gần đến viễn điểm, và sự khiếm khuyết trong động tác co của đồng tử càng làm tăng rối loạn thị giác của mắt, làm cho bệnh nhân có cảm giác nhìn mờ khó chịu.

Hậu quả của rối loạn thị giác do liệt điều tiết tùy thuộc vào tình trạng khúc xạ của mắt.

- Người chính thị bị liệt điều tiết có thể nhìn xa rõ, nhưng không thể nhìn gần.

- Người cận thị ít khi ảnh hưởng bởi liệt điều tiết trong thị giác nhìn xa cũng như nhìn gần.

- Người viễn thị bị liệt điều tiết sẽ không thấy rõ các vật ở bất cứ khoảng cách nào.

- Người già đeo kính lão thì thấy có sự khác biệt rất ít, không đáng kể khi bị liệt điều tiết.

Hiện tượng nhìn thấy vật nhỏ lại có thể xảy ra bệnh nhân nhìn thấy vật nhỏ hơn do ảo giác khoảng cách.Để nhìn vật được rõ bệnh nhân phải cố gắng sử dụng các thành phần thần kinh mạnh hơn và vì thế vật được nhìn thấy gần hơn là khoảng cách thực, do đó vật được nhìn thấy bé lại.

Liệt điều tiết ít khi xảy ra đơn thuần, thường phối hợp những tổn thương khác.

- Nếu nguyên nhân gây tổn thương liên quan đến nhân hoặc thân dây thần kinh số III thì liệt điều tiết phối hợp với liệt các cơ ngoại nhãn do vậy thần kinh số III chi phối (cơ trực trong, cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ chéo dưới, cơ nâng mi).

- Nếu nguyên nhân gây tổn thương liên quan đến các dây thần kinh số III, IV, VI thì bệnh cảnh lâm sàng là liệt mắt toàn thể (liệt các cơ ngoại nhãn và liệt các cơ nội nhãn).

- Nếu nguyên nhân gây tổn thương nằm ở hố mắt làm tổn thương nhánh thần kinh phó giao cảm mống mắt, sau khi nhánh này rời khỏi dây thần kinh số III, thì bệnh cảnh lâm sàng là liệt nội nhãn (liệt các cơ nội nhãn).

1.2 Nguyên nhân

Do sử dụng thuốc

- Những thuốc làm liệt cơ thể mi (thuốc kháng tiết choline) nhỏ mắt hoặc dùng toàn thân (tiêm, uống) như atropine và các thuốc cùng loại, đều gây liệt điều tiết.

- Liệt điều tiết có thể xảy ra do tác dụng phụ khi dùng các thuốc điều trị bệnh parkison như Artane, Paranit, Lysivace.

- Các loại thuốc kháng dị ứng, thuốc an thần, thuốc điều trị tăng huyết áp loại phong bế hạch, thuốc kích thích thần kinh trung ương (như Imipramine, Desipramine) cũng có thể gây liệt điều tiết nhẹ.

Do chấn thương: Liệt điều tiết do chấn thương thường kèm theo dãn đồng tử có thể là do tổn thương cơ thể mi, dây chằng Zinn hoặc thủy tinh thể.

Do bẩm sinh: Khiếm khuyết bẩm sinh cửa cơ thể mi có thể gây liệt điều tiết nhẹ như: tật không có mống mắt, dị tật thể mi.

Do tổn thương hệ thần kinh trung ương

Nguyên nhân thường gặp gây liệt điều tiết là viêm cấp hoặc bán cấp hệ thần kinh trung ương, nhất là viêm do virut ái thần kinh. Liệt điều tiết có thể là triệu chứng sớm đầu tiên trong các bệnh này.

Do ngộ độc rượu, chì, arsenic, carbon oxyt.

Do độc tố: bạch hầu và clostridium botulium. Trong bệnh bạch hầu, nếu liệt điều tiết xảy ra từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của bệnh thì nó báo hiệu tình trạng bệnh nặng. Thông thường liệt điều tiết xảy ra vào thời kỳ sau bạch hầu trong giai đoạn hồi phục. Tiên lượng tốt vì điều tiết sẽ phục hồi trong 3 – 4 tuần. Trong bệnh ngộ độc clostridium botulium, liệt điều tiết thường xuất hiện 24 giờ sau khi bệnh nhân ăn phải thước ăn bị nhiễm độc. Liệt điều tiết trong bệnh ngộ độc Clostridium botulium, nếu bệnh nhân sống sót, thường có khuynh hướng tổn hại trong một thời gian dài, thường trên một năm.

Do những bệnh thoái hóa bẩm sinh hệ thần kinh trung ương.

Do bệnh chuyển hóa

Bệnh đái tháo đường: Liệt điều tiết thường xảy ra đột ngột trên những bệnh nhân đái tháo đường thể trẻ, ở cả hai mắt và bóng đồng tử bình thường.Liệt điều tiết sẽ biến mất nếu tình trạng toàn thân kiểm soát được mức đường huyết.

Khi đang cho con bú cũng có thể xảy ra liệt điều tiết ờ hai mắt và khi ngưng cho con bú thì liệt điều tiết sẽ biến mất.

1.3 Điều Trị

- Trước hết phải điều trị nguyên nhân.

- Có thể cho nhỏ thuốc co đồng tử nhất là trong trường hợp liệt từng phần, thường là pilocarpin.Tác dụng làm co đồng tử, tạo thuận lợi về quang học qua đồng tử nhỏ.

- Nếu điều tiết phục hồi chậm, và bệnh nhân cần phải làm việc nhìn gần, thì có thể cho đeo kính cầu lồi với độ nhẹ.

2. Co quắp điều tiết

2.1 Đại cương

- Co quắp điều tiết là do trương lực của cơ thể mi gia tăng. Thần kinh phó giao cảm tạo ra tình trạng cố gắng điều tiết liên tục, cho nên viễn điểm cũng như cận điểm của mắt đều lùi về gần mắt hơn. Do đó mắt ở tình trạng giả cận thị.

- Ảnh hưởng thị giác của co quắp điều tiết tùy theo khúc xạ của mắt có trước.

+ Người chính thị bị co quắp điều tiết sẽ trở thành cận thị.

+ Người cận thị bị co quắp điều tiết sẽ cận thị nặng hơn.

+ Người viễn thị bị co quắp điều tiết sẽ ít viễn thị hơn.

- Mức độ co quắp điều tiết xảy ra có thể nhiều hay ít. Thường nhất là co quắp điều tiết mức độ trung bình trong đó trương lực của cơ thể mi gia tăng về chức năng, thường xảy ra từng lúc và tăng khi làm việc gần. Hiếm gặp hơn, là những trường hợp co quắp cơ mi liên tục, mà đôi khi điều tiết gia tăng đến 20-30D.

- Nói chung, co quắp điều tiết là những biểu hiện hoạt lực quá độ của thần kinh phó giao cảm. Cũng có thể do hoạt lực kém hay liệt thần kinh giao cảm gây nên co quắp điều tiết.

2.2 Triệu chứng lâm sàng

- Thị lực thường ít bị tổn hại trầm trọng ngoại trừ trường hợp co quắp điều tiết nặng.

Thị lực nhìn xa thường mờ do giả cận thị gây ra bởi co quắp điều tiết.Thêm vào đó còn có loạn cận thị điều tiết.

Thị lực nhìn gần không bị rối loạn mặc dù trong những trường hợp nặng, cận điểm rất gần mắt.

- Hiện tượng nhìn thấy vật quá to, các vật được nhìn thấy to hơn bình thường do ảo tưởng khoảng cách. Để nhìn vật gần, bệnh nhân không cần nỗ lực thần kinh điều tiết và vật được nhận định ở khoảng cách khá xa hơn thực cho nên vật được thấy to hơn đối với khoảng cách nhận định.

- Những triệu chứng thực thể kết hợp khác có thể xuất hiện:

Co đồng tử do co cứng nếu nguyên nhân gây co quắp điều tiết là một nguyên nhân thực thể.

Đôi khi hội tụ mắt quá độ có thể gây lát trong, nhưng cũng có khi kết hợp với thiểu năng hội tụ.

- Triệu chứng chủ quan gồm có:

Triệu chứng mõi mắt do điều tiết thường rõ ràng khi làm việc gần.Đau nhức ở vùng lông mày, đau nhức đầu, thị giác chăm chú mau mệt mỏi, khả năng tập trung tinh thần kém. Đè ấn vào nhãn cầu gây đau nhức mắt và nhức đầu dữ dội.

Rối loạn điều hòa và ói mữa đôi khi xảy ra trong những cơn đau dữ dội.

2.3 Nguyên Nhân

2.3.1 Co quắp điều tiết chức năng

- Co quắp điều tiết chức năng chủ yếu là phản ứng của mắt đối với sự làm việc quá độ.

- Co quắp chức năng giống như phản ứng của mắt khi sử dụng các loại thuốc kích thích tiết cholin.

2.3.2 Co quắp điều tiết thực thể

Do sự kích thích của thần kinh phó giao cảm, co quắp điều tiết thực thể có nhiều nguyên nhân:

Tổn thương kích thích ở thân não, ở day thần kinh số III như: Viêm não dịch tễ, cơn tabets, viêm màng não, cúm, viêm hốc mắt, viêm củng mạc.

Phản xạ kích thích ở đầu dây thần kinh số V.

Viêm nội nhãn.

Sau bệnh bạch hầu, sau nhổ răng, hoặc sau nhiễm ký sinh trùng.

Do thuốc: Morphin, aconitin, digitalin, sulphonamid, vitamin B1 liều cao.

Co quắp điều tiết có chu kỳ trong co quắp vận nhãn có chu kỳ.

Chấn thương mắt hay chấn thương đầu: Gây co quắp điều tiết kèm theo co đồng tử.

2.4 Chẩn đoán

- Co quắp điều tiết thường được chuẩn đoán dễ dàng.Tuy nhiên cũng có trường hợp nhầm lẫn với cận thị và được điều chỉnh bằng kính.

- Thường những trường hợp nhầm lẫn với giả cận thì sau một thời gian điều chỉnh bằng kính tình trạng co quắp điều tiết gia tăng, nên bệnh nhân phải thay kính nặng hơn.Thực tế, những trường hợp trên cũng thường gặp trên người trẻ và họ đã đeo kính cận trong một thời gian dài để bù đắp vào co quắp điều tiết chức năng và liên tục. Cũng có trường hợp một người chính thị mang kính cận – 20D mà không hề hay biết bị co quắp điều tiết, mà cứ nghĩ là mình bị cận thị.

- Vì vậy cần nghĩ đến chuẩn đoán co quắp điều tiết mỗi khi khám khúc xạ chủ quan và khách quan có kết quả khác biệt, hoặc khi có sự điều tiết bất thường so với tuổi bệnh nhân hoặc khi thị lực không thấy cải thiện bất cứ với kính lồi và thị lực không giảm đối với mọi kinh cầu lõm.

- Điểm chính yếu về chuẩn đoán là sự khác biệt trong kết quả khám khúc xạ trong soi bóng đồng tử trước khi nhỏ thuốc và sau khi nhỏ thuốc làm liệt thể mi hoàn toàn (bình thường là 1D).

2.5 Điều trị

Điều trị co quắp điều tiết thường rất khó khăn. Sử dụng Atropine nhỏ mắt hoặc các thuốc làm liệt cơ thể mi hoàn toàn hay từng phần. Cho đeo kính để nhìn gần nếu sinh hoạt của bệnh nhân đòi hỏi. Cho thuốc chống đau nếu đau nhức có cường độ mạnh.

3 Mệt mỏi điều tiết

Triệu chứng chức năng mệt mỏi điều tiết thường xảy ra trên những người làm việc nhiều bằng mắt. Người thể trạng suy kiệt, tinh thần yếu, dễ xúc động,mệt mỏi trí óc, thiếu tập trung là điều kiện thuận lợi để làm xuất hiện các triệu chứng mệt mỏiđiều tiết.

Các triệu chứng chức năng biểu hiện tình trạng mệt mỏi mắt do cố gắng quá mức như: đọc sách hay mỏi mắt, hay nhầm chữ, nhầm dòng, có khi có cảm giác đau nhức sâu trong mắt, phải nhắm mắt lại mới thấy dễ chịu, từng lúc thấy xuất hiện song thị thoáng qua. Nhìn vào đám đông di động như xem phim, xem tivi,xem bóng đá, ở chỗ ngã tư đông người….mắt rất khó chịu, không thể nhìn, nhắm mắt lại dễ chịu hơn, đôi khi nặng đầu, nhức đầu sau một ngày làm việc.

Trước các triệu chứng mệt mỏi do điều tiết, thì nên khám mắt cận thận có hệ thống để phát hiện lác ẩn, các tật khúc xạ chưa được điều chỉnh hoặc chỉnh không đúng.

Điều trị nguyên nhân và nâng cao thể trạng.