1. Khái niệm :

    - Lao màng não là bệnh do vi khuẩn lao gây tổn thương ở màng não và não.

    - Lao màng não là thể lao ngoài phổi có tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còn cao và thường để lại di chứng nặng.

    - Cũng như bệnh lao nói chung, lao màng não là một thể bệnh được tìm hiểu và nghiên cứu từ khá sớm.

 

2. Nguyên nhân :

    - Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu vẫn do vi khuẩn lao người. Vai trò gây bệnh của các loại vi khuẩn khác cũng được đề cập đến. Cần chú ý đến khả năng gây bệnh lao của những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc từ đầu, cho tiên lượng bệnh nặng.

    - Đường gây bệnh: Vi khuẩn lao chủ yếu theo đường máu và bạch huyết đến gây bệnh ở màng não và não nên lao màng não nằm chung trong bệnh cảnh bệnh lao lan tràn theo đường máu và lao màng não hay có phối hợp với tổn thương lao kê ở các nơi khác. Trong một số ít trường hợp, có thể gây bệnh do đường kế cận từ lao cột sống xâm nhập vào màng tủy.

    - Cơ chế gây bệnh: Theo quan niệm chung, lao màng não thường là thể lao thứ phát. Đối chiếu với chu kỳ gây bệnh lao của Ranke (1916 ): Bệnh lao phát hiện qua giai đoạn, thể lao màng não được hình thành ở giai đoạn 2. Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua 2 giai đoạn thì lao màng não xuất hiện ở giai đoạn 2 (giai đoạn lao sau sơ nhiễm).

    - Những điều kiện thuận lợi tạo khả năng dễ mắc bệnh lao màng não thường được đề cập đến là:

           + Khi đang mắc các thể lao tiên phát (lao sơ nhiễm ở trẻ em và lao phổi ở người lớn). Bệnh ở mức độ nặng do chẩn đoán muộn hoặc do điều trị không có kết quả có thể biến chứng lao màng não.

          + Do sức đề kháng của người bệnh bị suy giảm bởi nhiều nguyên nhân: Suy dinh dưỡng, sau nhiễm virus, không tiêm BCG, nhiễm HIV, đái tháo đường… Những người này dễ mắc bệnh lao và bệnh lao có diễn biến nặng và dễ có biến chứng lao màng não.

3. Nguy cơ :

    - Thường gây viêm và làm tổn thương màng não, chủ yếu màng não ở khu vực nền sọ.

    - Hình thành các tổn thương ở nhu mô não.

    - Gây viêm và làm hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng não do đó có thể gây tổn thương một vùng của não.

    - Quá trình viêm nhiễm gây rối loạn lưu thông của não thất

 

4. Dấu hiệu :

    - Có thể trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày, các triệu chứng kín đáo không điển hình cho định bệnh như: Sốt nhẹ, kém ăn, người mệt mỏi, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng làm việc... Nhìn chung các triệu chứng bệnh ở giai đoạn này ít nhận biết được, dễ bỏ qua, thường do hồi cứu mà biết được.

    - Giai đoạn bệnh phát  : ở giai đoạn này các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ. Mới đầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thân sau đó là các triệu chứng thực thể:

           + Sốt là triệu chứng thường có. Sốt cao, có tính chất giao động, kéo dài,tăng lên về chiều tối.

           + Nhức đầu là triệu chứng hay gặp với tính chất và mức độ khác nhau; khu trú hoặc lan tỏa, liên tục hoặc thành từng cơn, âm ỉ hoặc dữ dội và tăng lên khi có những kích thích tiếng động hoặc ánh sáng

           + Ở trẻ nhỏ khó nhận biết được triệu chứng này, có khi biểu hiện gián tiếp tình trạng hay khóc quấy.

           + Nôn là triệu chứng thường gặp khi có tình trạng tăng áp lực nội sọ với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt không liên quan tới bữa ăn.

           + Rối loạn tiêu hoá: táo bón ở người lớn, trẻ em có thể ỉa chảy.

           + Đau là triệu chứng có thể có trong quá trình bệnh. Đau ở cột sống phối hợp với đau ở các chi, không dữ dội, dễ kéo dài thành di chứng. Đau ở các khớp có thể gặp ở trẻ em. Một số trường hợp biểu hiện đau bụng cấp tính khu trú hoặc lan tỏa, dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh cấp cứu ngoại khoa ở bụng.

    - Các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú: Rối loạn cơ thắt gây bí đái, tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ. Liệt các dây thần kinh sọ (rối loạn vận nhãn, liệt mặt, nuốt nghẹn...), liệt các chi, các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể, các biểu hiện rối loạn tâm thần.

    - Các biểu hiện rối loạn ý thức có thể có với mức từ nhẹ đến nặng (hôn mê).

    - Trong quá trình bệnh diễn biến kéo dài thấy các biểu hiện kém ăn, mệt mỏi, gầy sút ngày càng nhiều ở giai đoạn muộn, có thể dẫn tới tình trạng suy kiệt, phù hoặc loét do suy dinh dưỡng.

 

5. Xét nghiệm cận lâm sàng

 

5.1 Xét nghiệm dịch não tủy

    - Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh. Do vậy mọi trường hợp nghi ngờ mắc lao màng não đều phải được chọc tủy sống lấy dịch não tủy để xét nghiệm càng sớm càng tốt. Trong lao màng não, dịch não tủy thường thay đổi với những tính chất sau:

 

5.2 Các xét nghiệm khác

    - Chụp X quang phổi: nếu có tổn thương lao kê ở phổi là bằng chứng gián tiếp có giá trị chẩn đoán lao màng não. Vì lao màng não và lao kê đều là những thể bệnh lao lan tràn theo đường máu nên có tỷ lệ phối hợp khá cao (khoảng 60%). Ngoài ra có thể phát hiện các tổn thương lao tiền phát ở phổi( lao sơ nhiễm, lao phổi mạn tính, lao màng phổi) đều có giá trị gợi ý chẩn đoán bệnh.

    - Phản ứng Mantoux: khi phản ứng này dương tính có giá trị góp phần chẩn đoán trong một số trường hợp. Tuy vậy ở một số bệnh nhân lao màng não quá nặng, ở người già, trẻ nhỏ, phản ứng này có thể âm tính.

    - Xét nghiệm công thức máu thường: có một số thay đổi, nhìn chung không phù hợp, chỉ phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng. Một số trường hợp có thể giúp ích phân biệt với tình trạng nhiễm trùng do các nguyên nhân khác.

 

6. Điều trị

    - Do vậy bệnh nhân cần phải được theo dõi và điều trị tích cực ở trong bệnh viện nhất là những nơi có đủ phương tiện cấp cứu hồi sức. Việc điều trị ngoại trú chỉ nên áp dụng cho những thể rất nhẹ và ở giai đọan điều trị sau của bệnh.

    - Phải áp dụng một chế độ điều trị tích cực với nhiều biện pháp phối hợp. Điều trị lao là biện pháp quan trọng nhất nên vận dụng các công thức có hiệu quả điều trị cao theo nguyên tắc. Phối hợp nhiều thuốc và liều dùng cao công hiệu ở giai đoạn tấn công (dùng 4-5 thứ thuốc). Thời gian điều trị phải đủ dài (từ 9 tháng đến 1năm). Các thuốc được ưu tiên chọn vào phác đồ điều trị là Rifampicin có tính diệt khuẩn mạnh và Rimifon dễ thấm vào màng não bị viêm.

           + Ở người lớn có thể dùng công thức: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E 3

           + Ở trẻ em có thể dùng công thức: 2RHZ( S/E)/ 4 RH

    - Các công thức trên hiện nay điều trị đạt kết quả khá tốt nên phương pháp điều trị tại chỗ bơm thuốc vào tủy sống không sử dụng nữa. Liệu pháp corticoid có thể được áp dụng đồng thời với thuốc lao ở giai đoạn đầu (thường 4-8 tuần đầu) có tác dụng góp phần cải thiện nhanh tình trạng viêm và những rối loạn dịch não tủy do vậy có thể hạn chế bớt biến chứng bệnh.

    - Việc điều trị triệu chứng cần được quan tâm giải quyết để hạn chế tử vong, trong các tình trạng: sốt cao, co giật, hôn mê sâu có rối loạn tuần hoàn và hô hấp, suy kiệt, bội nhiễm, phù não do tăng áp lực nội sọ ...ở giai đoạn muộn cần quan tâm và kiên trì điều trị các di chứng bằng các biện pháp: châm cứu, lý liệu pháp, luyện tập phục hồi chức năng.

    - Theo dõi đánh giá kết quả điều trị lao màng não chủ yếu vẫn dựa vào diễn biến lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy. Những trường hợp điều trị bệnh có kết quả bệnh dần dần ổn định và khỏi. Lâm sàng phục hồi sớm, nhiều triệu chứng thuyên giảm rõ sau vài tuần điều trị trong khi đó sự phục hồi của dịch não tủy muộn hơn (sau một vài tháng).

 

7. Phòng bệnh

    - Tiêm phòng BCG cho trẻ em và điều trị tốt các thể lao tiên phát, đặc biệt là lao sơ nhiễm và lao phổi mạn tính, đó là biện phát chủ động, tích cực nhất để làm giảm mắc lao màng não.

    - Chẩn đoán bệnh sớm điều trị bệnh đúng phương pháp và tích cực là biện pháp có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng của lao màng não.