1. Khái niệm    

Bệnh lao phổi là thể nặng và dễ lây nhất trong các loại lao. Một bệnh nhân lao phổi mỗi ngày có thể ho khạc ra 1-7 tỷ trực khuẩn lao. Khi vào cơ thể, khuẩn lao khu trú và phát triển chủ yếu ở nhu mô phổi (85-90%). Số còn lại gây hại cho các cơ quan khác như màng não, xương khớp, hạch, thận, ruột, da.

2. Nguyên nhân

-        Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) thuộc họ Mycobacteriaceae.

Trực khuẩn lao sống được nhiều tuần trong đờm, trong rác ẩm và tối, chết ở nhiệt độ 100ºC trong 5 phút và dễ bị mất khả năng gây bệnh dưới ánh nắng mặt trời.

-        Bệnh có thể gặp bất cứ ở lứa tuổi nào, thời gian nào của cuộc đời.

-        Hay gặp nhất là ở lứa tuổi trẻ, phụ nữ mang thai, cho con bú.

-        Đặc biệt, bệnh dễ xuất hiện ở những người có nguy cơ cao như mắc các bệnh mạn tính khác như đái tháo đường, nhiễm HIV, điều trị các thuốc ức chế miễn dịch...

-        Tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị đông người cao hơn ở nông thôn và miền núi.

3. Nguồn truyền nhiễm

-        Không có ổ chứa mầm bệnh trong thiên nhiên hoặc vật trung gian truyền bệnh

-        Nguồn bệnh là những người bệnh lao phổi, lao thanh quản, phế quản trong giai đoạn ho khạc ra vi khuẩn lao

-        Thời gian ủ bệnh của lao phổi rất khác nhau. Khi vi khuẩn lao vào phổi, cơ thể sẽ có đáp ứng với kháng nguyên của vi khuẩn lao (phản ứng Mantoux chuyển từ âm tính sang dương tính), vi khuẩn lao có thể tồn tại trong cơ thể suốt cuộc đời của người đó mà không gây bệnh. Nhưng cũng có thể sau khi tiếp xúc với một số lượng lớn vi khuẩn lao trong một thời gian dài (sống chung với người bị lao phổi ho khạc ra vi khuẩn lao, không có phương pháp phòng bệnh) trong vài ngày đến vài tuần, người tiếp xúc có thể phát bệnh.

-        Thời kì lây truyền mạnh nhất là thời kì toàn phát của lao phổi (sốt về chiều, ho nhiều, khạc đờm). Thời kì lây truyền này kéo dài cho đến khi người bệnh được dùng thuốc lao 2 tuần đến 1 tháng. Nếu không được phát hiện và điều trị, người bệnh sẽ liên tục phát tán vi khuẩn lao trong suốt thời gian họ sống

4. Phương thức lây truyền  

-        Lao phổi lây truyền qua đường hô hấp. Vi khuẩn lao từ các hạt nước bọt li ti, hoặc trong các hạt bụi nhỏ sẽ dễ dàng bị hít vào phổi, xuống tận phế nang và nhân lên, gây bệnh tại phổi. Từ phổi, vi khuẩn có thể qua máu, bạch huyết đến các tạng khác trong cơ thể (hạch bạch huyết, xương, gan, thận,...) và gây bệnh tại các cơ quan đó của cơ thể.

-        Ai cũng có thể mắc bệnh lao phổi. Trẻ sơ sinh chưa có miễn dịch bảo vệ nên rất dễ mắc bệnh. Phụ nữ mang thai, cho con bú, người bị HIV, đái tháo đường, người đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch điều trị một số bệnh khác... là những người có nguy cơ cao dễ mắc lao phổi hoặc lao các cơ quan khác.

-        Miễn dịch với lao là miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào nhưng hiệu lực bảo vệ không mạnh và không bền. Miễn dịch với lao là miễn dịch thu được, không truyền từ mẹ sang con cho nên cần phải tạo miễn dịch cho trẻ bằng cách tiêm phòng lao (vắc xin BCG) sau khi trẻ sinh ra.

5. Triệu chứng

-        Ho khúc khắc kéo dài, có khi khạc ra đờm hoặc trong đờm lẫn máu.

-        Cảm giác mỏi mệt toàn thân, chán ăn, sụt cân trong những tháng đầu.

-        Cứ về chiều lại hơi bị sốt, theo dõi thân nhiệt thấy sáng và chiều cách nhau khoảng nửa độ.

-        Cảm thấy khó thở, tức ngực, có khi ho ra máu.

-        Nếu thấy ho khạc kéo dài trên ba tuần, uống thuốc ho thông thường không khỏi, kèm thêm mỏi mệt hoặc sốt nhẹ về chiều thì phải đi khám bệnh và làm xét nghiệm đờm tại bệnh viện

6. Các xét nghiệm

-        Có trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm khi nhuộm Ziehl-Neelsen.

-        Phản ứng Mantoux: Dương tính.

-        XQ: Có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi.

-        Cấy đờm tìm thấy trực khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) ở các môi trường đặc hiệu.

Xét nghiệm máu và dịch màng phổi

-        Xét nghiệm máu không chẩn đoán được bệnh lao. Nhưng lao phổi là bệnh mạn tính. Cho nên 1 số chỉ tiêu trong công thức máu ngoại vi, cũng có giá trị định hướng chẩn đoán lao

-        Hồng cầu và huyết sẵc tố thường giảm trong lao, bạch cầu có thể tăng khi tiến triển hoặc giảm khi lui bệnh. Bạch cầuN và M tăng khi tiến triển, Bạch cầu E và L giảm khi tiến triển, tăng khi lui bệnh. Tốc độ lắng máu thường tăng cao ܁0 mm/giờ đầu.

-        Xét nghiệm dịch màng phổi cũng vậy, có 1 số chỉ tiêu mà dựa vào đó có thể chẩn đoán lao, trong khi chưa có các xét nghiệm đặc biệt khác.

-        Người ta đưa ra công thức dịch màng phổi gồm: Albumin tăng > 30g/lít, Glucose giảm £ 0,3g/lít, bạch cầu L ܁0%, là gợi ý chẩn đoán lao.7. Điều trị

7.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị:

a)  Mục đích:

-        Tiêu diệt hết vi khuẩn lao và tránh tái phát, hạn chế các biến chứng và tử vong.

-        Dập tắt các nguồn lây lao cho cộng đồng, làm giảm tỷ lệ nhiễm lao hàng năm và số lao mới mắc hàng năm, tiến tới thanh toán bệnh lao.

b) Nguyên tắc điều trị:

b.1 Phối hợp các thuốc chống lao

Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn đầu. Giai đoạn tiếp theo dùng 2-3 loại thuốc để đảm bảo đạt âm tính hoá đờm.

b.2 Mỗi loại thuốc phải dùng đúng liều:

        Thường dùng thuốc chống lao theo cân nặng, vì không có sự cộng lực của các thuốc, mà chỉ có tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc, cho nên không được giảm liều thuốc, nhưng cũng không dùng quá liều vì dễ gây tai biến.

b.3 Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ.

Tiêm và uống thuốc cùng lúc, xa bữa ăn để đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh  vì BK sinh sản chậm ( 20 giờ 1 lần ) cho nên chỉ cần hàng ngày uống thuốc một lần trước bữa ăn trưa 2 giờ.

b.4 Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát:

Phải điều trị kéo dài. Hiện nay thường áp dụng 2 chế độ điều trị sau:

-        Điều trị ngắn hạn: 6-9 tháng cho các lao mới phát hiện.

-        Điều trị dài hạn: 12-18 tháng cho các lao kháng thuốc , mạn tính, lao phối hợp với HIV / AIDS.

b.5 Điều trị hai giai đoạn:

-        Giai đoạn tấn công 2-3 tháng: Mục đích để diệt vi khuẩn, làm giảm nhanh vi khuẩn lao trong vùng tổn thương, ngăn chặn đột biến kháng thuốc và nguy cơ tái phát.

-        Giai đoạn duy trì (củng cố) 4-6 tháng: Mục đích để triệt sạch BK ở nơi tổn thương, tránh tái phát. Giai đoạn này không cần nhiều thuốc , nhưng ít nhất phải có 1 thuốc diệt khuẩn.

b.6 Điều trị có kiểm soát:

        Kiểm soát là theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân và xử lý kịp thời những tai biến và tác dụng phụ của thuốc. Cũng như kiểm soát việc dùng thuốc đúng qui cách của bệnh nhân.

7.2 Các thuốc điều trị lao phổi:

7.2.1 Phân loại thuốc chống lao:

 

Theo tác dụng:

+        Loại chủ yếu: Rifampixin, Isoniazid .

+        Loại hiệu quả tốt: Streptomyxin, Ethambutol, Pyrazinamid , Ethionamid.

+        Thuốc chống lao thứ yếu : Acid Para Amino Salysilic( PAS ) , Thioacetazon, Kanamycin, Cycloserin, Capreomyxin.

Theo hoạt tính chống lao:

+        Loại triệt khuẩn : Rifampixin, Pyrazinamid.

+        Loại diệt khuẩn: Isoniazid, Streptomyxin.

+        Loại ngưng khuẩn : Ethambutol và các thuốc còn lại.

7.2.2 Các thuốc chống lao: Isonisazid (H), Rifampixin (R), Pyrazinamid (Z),

Streptomyxin (S), Ethionamid (ETH),…

7.3 Các phác đồ điều trị lao phổi:

7.3.1 Phác đồ của chương trình chống lao quốc gia Việt Nam:

-        Hoá trị liệu ngắn ngày: 2RHZS ( E ) / 6HE.

-        Chỉ định: Lao mới, lao cấp tính nặng, lao nhiều cơ quan, lao các màng, tổn thương rộng.

-        Điều trị lại hoá trị liệu ngắn ngày :  2 SHREZ / 1 HREZ / 5 H­3R3E3.

-        Chỉ định: Thất bại sau hoá trị liệu ngắn ngày, lao tái phát, lao bỏ trị, các trường hợp  lao cũ khác,đã điều trị trên 1 tháng bằng hóa trị liệu ngắn ngày hoặc có HIV (+).

-        Tương lai dùng công thức: 2RHZS ( E ) / 4RH trên toàn quốc.

-        Nếu có điều kiện nên theo phác đồ này.

7.3.2 Corticoid trong điều trị lao

-        Tác dụng: Nhanh chóng có kết quả, hạn chế biến chứng và di chứng. Chỉ áp dụng trong các thể lao cấp tính và một số thể lao đặc biệt: Lao kê, lao phổi bã đậu, phế quản phế viêm lao, lao các màng (màng não, màng bụng, màng tim, màng phổi) lao hạch ngoại vi. Chống chỉ định trong các thể lao khác.

-        Nguyên tắc: Dùng sớm, phối hợp với thuốc đặc trị, theo dõi sát đề phòng tai biến của thuốc và biến chứng.

7.3.3 Điều trị phẫu thuật:

Nhờ điều trị nội khoa tốt bằng các thuốc đặc trị, cho nên hiện nay ít điều trị phẫu thuật lao.

Chỉ định một số trường hợp sau:

-        U lao > 1 cm điều trị không kết quả.

-        Lao xơ hang kháng thuốc  tổn thương khu trú).

-        Khái huyết dai dẳng do giãn phế quản  sau điều trị lao.

-        Ổ cặn màng phổi, dầy dính màng phổi rộng, sau điều  trị tràn dịch màng phổi lao.

7.3.4 Dự phòng lao phổi:

-        Loại bỏ nguồn lây: Cần cách ly và điều trị sớm, tích cực, đối với người lao phổi BK (+).

-        Tiêm chủng BCG: Cho trẻ sơ sinh.

-        Dự phòng bằng thuốc INH:  Chỉ định cho trẻ dưới 3 tuổi phản ứng Mantoux  (+), có tiếp xúc với nguồn lây, người có phản ứng Mantoux (+) tính, phải tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân. Hiện nay quan điểm dự phòng bằng thuốc ít được áp dụng.8. Các biện pháp phòng chống dịch bệnh

8.1 Biện pháp dự phòng: Biện pháp dự phòng quan trọng nhất là "cắt đứt nguồn lây", có nghĩa là phải phát hiện sớm những người bị lao phổi có BK(+) và chữa khỏi cho họ. Tuy nhiên bệnh lao là một bệnh có tính xã hội cho nên những biện pháp dự phòng mang tính cộng đồng cũng rất quan trọng.

-        Làm tốt công tác truyền thông và giáo dục sức khỏe cho mọi người. Ai cũng hiểu được bệnh lao là một bệnh lây truyền qua đường hô hấp, có thể phòng và chữa khỏi được hoàn toàn. Qua đó có ý thức phòng bệnh bằng cách tăng cường sức khỏe, làm sạch và thông thoáng tốt môi trường sống.

-        Kiểm soát phòng chống lây nhiễm tại các cơ sở y tế hoặc tại những nơi có nguồn lây (bệnh viện lao, trại giam...) bằng cách:

                       + Người bệnh phải đeo khẩu trang, khi ho, hắt hơi phải che miệng, khạc đờm vào chỗ qui định và đờm hoặc các vật chứa nguồn lây phải được hủy đúng phương pháp.

                       + Tận dụng ánh nắng mặt trời càng nhiều càng tốt cho nơi ở và các vật dụng của người bệnh.

                       + Tạo được những điều kiện thông gió tốt để không khí được lưu thông nhằm giảm thấp nhất nồng độ các hạt chứa vi khuẩn lao trong không khí.

8.2 Biện pháp quản lý:

-        Tổ chức: Mỗi một huyện đều có 1 tổ chống lao cùng với mạng lưới là các nhân viên y tế xã có nhiệm vụ phát hiện những người nghi mắc lao. Nhân viên y tế xã giới thiệu những người ho khạc kéo dài trên 2 tuần đến tổ chống lao huyện để khám, xác định bệnh lao phổi bằng soi đờm trên kính hiển vi. Những người có BK (+)  trong đờm sẽ được chẩn đoán là lao phổi và được đăng kí điều trị, cấp thuốc miễn phí. Những người nghi ngờ hoặc bệnh nặng sẽ được gửi lên tuyến tỉnh để chẩn đoán, điều trị.

-        Chuyên môn:

+        Thu dung, cách ly, điều trị người bệnh:

+        Những người bệnh lao phổi phải được đăng kí điều trị và theo dõi suốt trong quá trình mang bệnh. Nơi đăng kí là các đơn vị chống lao tuyến huyện, tỉnh... gần nơi người bệnh cư trú. Phương pháp "điều trị có kiểm soát bằng phác đồ ngắn hạn" tại tuyến y tế cơ sở là phương pháp tổ chức chặt chẽ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh lao được khám chữa bệnh và theo dõi một cách tốt nhất. Hệ thống mạng lưới tổ chức chống lao phủ khắp toàn quốc và trên tất cả các tuyến y tế thuận lợi cho công tác phát hiện và quản lí điều trị.

+        Người bệnh được các nhân viên y tế giám sát điều trị trực tiếp 2 tháng đầu tiên. Sau đó sẽ được giám sát bởi các nhân viên y tế hoặc người thân hoặc tình nguyện viên trong giai đoạn sau cho đến khi kết thúc điều trị.

Dự phòng:

-        Tiêm phòng vắc xin BCG cho trẻ sơ sinh.

-        Người bệnh bắt buộc phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác.

-        Uống INH 300mg/ngày x 6 tháng dự phòng cho những người có nguy cơ mắc lao cao như người có HIV trong các trại giam..

-        Các chất thải của người bệnh phải được xử lý trước khi thải ra hệ thống chung. Đờm và các dụng cụ chứa phải được đốt, hoặc xử lý bằng hóa chất.    

-        Thông gió tốt các buồng bệnh và những nơi tập trung nhiều người bệnh. Tận dụng tối đa ánh nắng và gió trong môi trường sống và làm việc.

8.3 Kiểm dịch biên giới: Tất cả các trường hợp lao phổi BK(+) phải được thông báo với cơ quan y tế chịu trách nhiệm của những quốc gia người bệnh đi qua để quản lý và đảm bảo người bệnh được điều trị liên tục.9. Chế độ dinh dưỡng

Thuốc điều trị lao thường gây rối loạn tiêu hóa. Nên ăn nhiều rau quả, khoai lang, sữa chua để giảm những triệu chứng này. Tình trạng rối loạn tiêu hóa cũng gây thiếu hụt vitamin K và B12, cần bổ sung bằng thuốc hoặc thực phẩm.

-        Tình trạng thiếu dinh dưỡng làm tổn hại cho bệnh nhân lao nhiều hơn những người khác. Khi thiếu dinh dưỡng, cơ hô hấp giảm nên bệnh nhân sẽ cảm thấy khó thở hơn. Khả năng giãn nở, đàn hồi và sức căng của phế nang giảm, dẫn tới thông khí phổi kém, phế nang dễ bị xẹp hơn, làm tăng nguy cơ bội nhiễm và bệnh chậm hồi phục. Khả năng miễn dịch của cơ thể cũng bị suy giảm: các tế bào niêm mạc đường hô hấp thiếu về số lượng, dễ bị tổn thương, giảm các kháng thể và giảm khả năng hoạt động của các tế bào miễn dịch.

-        Chế độ dinh dưỡng hợp lý giúp người bệnh tăng cường sức khỏe và sức đề kháng với bệnh tật, do đó làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ của thuốc và dự phòng tái nhiễm lao.

-        Ở bệnh nhân lao, nhu cầu dinh dưỡng tăng hơn bình thường nhằm bù đắp cho quá trình chống đỡ bệnh tật và tái tạo tổ chức bị tổn thương.

-        Mỗi ngày, người bệnh cần có thêm khoảng 150-300 Kcal, tương đương một bát cơm có thức ăn. Bữa ăn của người bệnh cần đa dạng và có đủ các nhóm thực phẩm tinh bột, protein, lipid, vitamin và muối khoáng.

-        Vi chất dinh dưỡng là một yếu tố không thể thiếu trong khẩu phần. Vitamin A, E, C, selen, kẽm... tham gia vào quá trình tái tạo tổ chức và bảo vệ niêm mạc, tăng cường miễn dịch, chống ôxy hóa.

-        Bổ sung các vi chất này bằng thuốc hoặc rau, hoa quả, giá đỗ, gan gia cầm, gia súc, thịt, cá biển.

-        Thuốc điều trị lao thường gây loạn khuẩn ruột, rối loạn tiêu hóa (như táo bón, tiêu chảy, buồn nôn, nôn).

-        Ăn nhiều rau, hoa quả, khoai lang, rau lang có thể làm giảm những triệu chứng này.

-        Sữa chua cũng có thể giúp hệ vi khuẩn trong đường tiêu hóa được ổn định, do đó sẽ giải quyết được vấn đề táo bón và tiêu chảy.

-        Do rối loạn vi khuẩn ruột nên vitamin K và B12 không được tổng hợp. Thiếu vitamin K làm tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt ở bệnh nhân lao vì những thuốc điều trị lao có thể ảnh hưởng tới chức năng sản xuất các chất đông máu của gan.

-        Trong trường hợp này, cần tăng cường vitamin K qua thực phẩm như gan, rau xanh, dầu thực vật, cũng có thể uống hoặc tiêm vitamin K theo chỉ định của thầy thuốc, Vitamin B12 và axit folic là những nguyên liệu cần cho quá trình tạo hồng cầu và tái tạo tổ chức cũng thường bị thiếu ở bệnh nhân lao. Những thực phẩm có nhiều vitamin K thường cũng giàu vitamin B12 và acid folic.

-        Thuốc chống lao INH làm giảm khả năng hấp thụ và sử dụng vitamin B6 và vitamin PP. Thiếu vitamin B6 có thể dẫn tới viêm dây thần kinh ngoại biên.

-        Ngoài việc uống vitamin B6, người bệnh còn nên ăn nhiều thực phẩm có nhiều vitamin B6 như: thịt lợn, gan, đậu, đỗ, khoai tây, chuối...

-        Thiếu vitaminPP có thể gây viêm da nặng, tiêu chảy, rối loạn tri giác và thường dẫn tới tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Gan, sữa, thịt nạc, ngũ cốc xay xát không kỹ là những thực phẩm có nhiều vitaminPP.

-        Người bệnh cần uống đủ nước để bảo đảm bù đắp lượng nước mất đi do sốt, thở nhanh và làm giảm tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là thuốc pyrazinamid. Uống 1.5 lít đến 2 lít nước/ 1 ngày.

-        Tuyệt đối không dùng các loại chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá vì những chất này làm giảm tác dụng điều trị và tăng tác dụng phụ của thuốc.

Lao phổi và thai nhi:

           Lao phổi ngày nay không còn là một bệnh “nan y” như trước. Tuy vậy bệnh lao (lao phổi) là bệnh nhiễm khuẩn có khả năng lây lan dễ dàng từ người bệnh sang người lành do vi khuẩn có trong chất thải như đờm, nước mũi, nước bọt khi ho hoặc nói bắn ra không khí.

           Trường hợp bị lao phổi nhưng không được phát hiện hoặc bị nhiễm bệnh lao hoặc tái phát trong thời gian thai nghén thì tùy hoàn cảnh có thể lựa chọn. Nếu muốn giữ thai để đẻ thì ngoài việc phải được các thầy thuốc chuyên khoa sản theo dõi thai nghén, thai phụ còn cần được các thầy thuốc chuyên khoa lao theo dõi bệnh và điều trị.

           Cần lưu ý một số thuốc chữa lao có thể ảnh hưởng xấu đến thai nhi như streptomyxin có thể gây tổn hại thần kinh thính giác làm cho thai nhi bị điếc bẩm sinh và sau này trẻ sẽ bị câm hoặc rifamixin chỉ dùng cho thai phụ bị lao có thai trên 3 tháng. Do vậy người bệnh không được tự ý dùng thuốc khi không có chỉ định của thầy thuốc chuyên khoa.

           Trường hợp bệnh nhân hiện đã điều trị khỏi bệnh thì sau vài tháng có thể mang thai bình thường, thuốc mà chị đã dùng để trị bệnh trước đây sẽ không ảnh hưởng gì đến thai nhi. Để phòng bệnh tái phát, chị cần được nghỉ ngơi, không làm việc quá sức và ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng. Tuy nhiên, nếu khi mang thai mà bệnh tái phát thì cần được thăm khám và theo dõi điều trị chặt chẽ bởi các thầy thuốc chuyên khoa lao và sản. Trường hợp bệnh lao tiến triển xấu mỗi ngày một nặng thêm thì phải loại bỏ thai để tập trung cứu chữa cho mẹ.