I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VÔ SINH

1. Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi sống cùng nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào mà vẫn không có con.

Khả năng sinh sản đạt đỉnh cao ở khoảng từ 20 - 25 tuổi và giảm dần sau 30 tuổi ở phụ nữ và sau 40 tuổi ở nam giới.

2. Phân loại vô sinh

2.1. Vô sinh nguyên phát (Vô sinh I)

Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.

2.2. Vô sinh thứ phát (Vô sinh II)

Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. 

 

II. NGUYÊN NHÂN

Sự thụ thai có thể đạt được khi có các điều kiện đó là: (1) có sự phát triển nang noãn và phóng noãn; (2) có sự sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng; (3) tinh trùng gặp được noãn; (4) sự thụ tinh, làm tổ và phát triển tại tử cung cho đến đủ trên 37 tuần. Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong chuỗi các hoạt động sinh sản này đều dẫn đến kết cục bất lợi. Như vậy một cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng. hoặc do người vợ hoặc cho cả hai. Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30-40 % các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40 % do nữ giới, 10 % do kết hợp cả nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân.

Nói chung nguyên nhân vô sinh có thể phân như sau:

a/ Vô sinh do nam giới

1-Rượu

−        Các nhà khoa học thuộc Trung tâm Sinh sản Aberdeen (Scotland) sau khi nghiên cứu trên 16.000 mẫu tinh dịch của 7.500 đàn ông trong vòng 13 năm, đã đưa ra cảnh báo chính thức về tác hại rõ rệt của rượu và thuốc lá lên chất lượng tinh trùng.

−        Họ cũng thấy rằng lượng tinh trùng trong tinh dịch nam giới ngày nay đã sụt giảm gần 1/3 so với những năm trước 1989 (từ 87 triệu tinh trùng/1ml tinh dịch trước năm 1989 xuống còn 62 triệu năm 2002) và có khả năng sẽ sụt giảm hơn nếu không có biện pháp phòng ngừa thích hợp. Nghiên cứu còn cho thấy cả chất lượng tinh trùng của nam giới cũng kém hơn trước do đó sẽ ảnh hưởng rất lớn đến khả năng có con của họ sau này.

−        Nghiện rượu nặng có thể làm giảm cả số lượng và chất lượng tinh trùng. Hạn chế rượu ở mức cho phép.
Ví dụ:  bia 330ml là chấp nhận được (tương đương 1 lon), rượu vang:125ml, rượu mạnh (gin, vodka, whiskey) 40ml...

2-Thuốc lá

−        Khói thuốc lá chứa rất nhiều độc chất, gồm có: nicotin, CO, các chất sinh ung, các chất thuộc nhóm benzen…Thuốc lá không chỉ làm giảm tuổi thọ của con người 5-8 năm mà còn làm giảm nặng khả năng sinh sản.

−        Thuốc lá làm giảm số lượng và độ di động của tinh trùng. Nicotin trong khói thuốc gây hại không chỉ với nam giới, ở nữ giới, việc tiếp xúc nicotin có thể gây co thắt ống dẫn trứng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung.

−        Thử nghiệm trên động vật cho thấy nicotin và các chất thơm gốc benzen có thể làm tinh trùng dị dạng hay teo tinh hoàn.
Ở người, thuốc lá có thể gây các bất thường di truyền lên tinh trùng và ảnh hưởng lên các cháu bé sinh ra.

−        Thuốc lá còn có thể làm tăng tần suất rối loạn cương và giảm ham muốn tình dục ở nam giới.

−        Việc cai thuốc lá có thể cải thiện đáng kể chất lượng tinh trùng, hoặc ngăn chặn tình trạng xấu hơn có thể xảy ra.

3-Căng thẳng về thể chất và tinh thần

Hầu hết những căng thẳng về thể chất và tinh thần quá mức đều có thể làm giảm số lượng tinh trùng:

−        Stress về tình cảm

−        Làm việc vất vả hay chơi thể thao quá sức.

4-Mặc quần áo bó sát người

−        Mặc quần jean quá chật có thể ảnh hưởng nên quá trình phát triển cơ quan sinh dục và gây những chấn thương do đè ép

−        Mặc quần chật-nhất là quần lót chật làm tinh hoàn bị ép sát vào người đồng thời thông khí kém gây ra sự tăng nhiệt độ vùng da bìu. Ngoài ra, quần lót cũng không nên dùng loại chế tạo hoàn toàn bằng chất liệu ny lông vì loại vải này dễ tích điện và điện trường sinh ra liên tục tại bìu sẽ ảnh hưởng đến sự sinh sản tinh trùng.

−        Do nhiệt độ bình thường để quá trình sinh tinh diễn ra bình thường, phải thấp hơn nhiệt độ cơ thể 2-3oC, tình trạng này kéo dài lâu ngày có thể làm giảm chất lượng tinh trùng.

−        Tình trạng tăng nhiệt độ tương tự cũng diễn ra ở những người phải ngồi nhiều ở một chỗ như tài xế, phi công, nhân viên văn phòng.

−        Để tránh tình trạng trên, lời khuyên là mặc các loại quần áo rộng rãi, thoáng mát và chọn những vật liệu thoáng, thấm mồ hôi tốt để việc tản nhiệt của da bìu diễn ra dễ dàng.

5-Làm việc trong môi trường nhiệt độ cao

Những người làm việc trong các ngành nghề phải thường xuyên tiếp xúc với nhiệt độ cao thường có suy giảm chất lượng tinh trùng. Các nghề đó gồm :

−        Thợ rèn

−        Thợ hàn

−        Thợ luyện kim

−        Đầu bếp…

6-Bức xạ, sóng điện thoại di động

−        Theo kết quả nghiên cứu khoa học mới nhất của các chuyên gia Hungaria, sóng ĐTDĐ có thể huỷ hoại các tinh trùng của nam giới. Người cho ĐTDĐ vào túi quần và đeo ở thắt lưng thường xuyên sẽ bị giảm chất lượng tinh trùng.

−        Gần đây, người ta chứng minh rằng sử dụng máy tính xách tay đặt trên đùi cũng làm giảm số lượng tinh trùng. Nguyên nhân có thể do nhiệt độ cao và từ trường do máy phát ra ảnh hưởng đến hiện tượng sinh tinh.

−        Các tế bào sinh tinhtrùng rất nhạy cảm với phóng xạ. Xạ trị, tia X, các dạng phóng xạ khác ảnh hưởng nhiều đến quá trình sản xuất tinh trùng. Sau khi ngưng nguồn tiếp xúc, quá trình sinh tinh mất khoảng 2 năm để hồi phục, đôi khi hoàn toàn không hồi phục.

7-Tắm nước nóng

Nếu đi tắm hơi, nhiệt độ trong phòng tắm lên tới 70-80 độ C, so với phòng tắm bình thường nhiệt độ cao gấp hơn 2 lần. Đó là điều hết sức bất lợi cho tinh trùng. Các chuyên gia cảnh báo rằng, dù là tắm nóng hay tắm hơi, nhiệt độ khoảng 34 độ C là thích hợp nhất.

8-Đi xe đạp

−        Khi đi xem đạp, nhất là xe đạp thể thao, lưng người lái sẽ phải cong lên liên tục. Tinh hoàn bị đè vào giữa yên xe và vùng đáy chậu gây nên tình trạng chèn ép, thiếu máu nuôi. Ngoài ra, tinh hoàn thường xuyên bị sức nén và cọ sát (nhất là với loại xe đạp thể thao) nên thường xuyên bị sung huyết, nhiệt độ vùng bìu cũng ở mức cao.

−        Vì vậy các tay đua chuyên nghiệp, đi xe đạp liên tục mỗi ngày nhiều giờ và kéo dài hàng tháng sẽ có ảnh hưởng xấu đến đến sinh sản tinh trùng.

9-Các loại thuốc

Tiền căn dùng thuốc: một số thuốc chữa bệnh có thể gây tổn hại tạm thời hay vĩnh viễn quá trình sinh tinh như hóa trị ung thư, hormon, cimetidin, sulphasalazine, spironolactone, các thuốc huyết áp

10-Hoá chất và thuốc trừ sâu

Một số chất ô nhiễm được ghi nhận có ảnh hưởng rõ rệt lên chất lượng tinh trùng bao gồm: các gốc oxy tự do, các hóa chất diệt côn trùng, diệt cỏ (DDT, aldrin, dieldrin, PCPs, dioxin, furan…) một số hydrocarbon (ethylbenzene, bezene, toluen, xylene…), một số chất bảo quản, hóa chất có trong vật liệu xây dựng, nội thất…

11- Các kim loại nặng

Tiếp xúc trong thời gian dài với kim loại nặng như chì, cadmium, arsenic làm giảm số lượng tinh trùng.Một lượng rất nhỏ kim loại nặng có trong tinh dịch có thể ức chế nhiều enzyme quan trọng cho quá trình thụ tinh trứng của tinh trùnh.

 

b/ Nguyên nhân do nữ giới

1. Các rào cản thụ tinh

Vòi trứng: Người ta ước lượng khoảng 20 - 30% phụ nữ vô sinh do vòi trứng không hoạt động đúng chức năng, ngăn cản việc thụ thai và mang thai. Phổ biến nhất là vấn đề nghẽn vòi vì nhiễm trùng tạo sẹo.

2. Bệnh lạc nội mạc tử cung

            Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý đặc biệt, là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung. Ở đó, nội mạc tử cung tiếp tục chịu ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục, phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt.

            Đây là một bệnh lý khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 2% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ. Bệnh thường tiến triển âm thầm, có thể trong nhiều năm, gây hậu quả tai hại, nhất là vô sinh.

            Đặc điểm của LNMTC: Bệnh thường gặp ở người trẻ, người bệnh thường than phiền đau bụng trước và trong khi hành kinh, giao hợp đau, đau vùng bụng dưới...

3. Các vấn đề về cổ tử cung

            Theo thống kê,khoảng 10% phụ nữ vô sinh do vùng cổ tử cung có vấn đề, như: nhiễm trùng mãn tính, khối u hoặc vết sẹo ở cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng không đi qua được.

            Do chất dịch nhầy ở cổ tử cung quá ít, hoặc kém chất lượng đã không giúp tinh trùng di chuyển, hay trong chất nhầy này có kháng thể kháng tinh trùng, khiến các "chàng" tuyệt đường.

            Ngoài ra, nếu cấu trúc của cổtửcung bịdịdạng hoặc bịt kín (thường là do bẩm sinh, bệnh hoặc do điều trị bằng một cách nào đó) cũng có thể gây ra vô sinh.

4. Các vấn đề về tử cung

            Giống như cổ tử cung, vô sinh có thể xảy ra do cấu trúc của tử cung gặp vấn đề và những khối u, mô sẹo và các kết dính của lần phẫu thuật trước. Những trở ngại này ngăn không thể thụ tinh, hoặc trứng thụ tinh rồi, nhưng không làm tổ được ở tử cung thiếu chỗ, do u xơ tử cung hoặc bất thường của niêm mạc tử cung (ví dụ do nạo hút thai nhiều lần).

5. Các vấn đề về nội tiết tố

            Vấn đề rụng trứng: Buồng trứng hoạt động bất thường, không phóng noãn, thậm chí rụng trứng không đều cũng khiến cho phụ nữ không thể có thai. Ví dụ, bệnh nội tiết (u sinh prolactin của tuyến yên) gây vô kinh.

            Các vấn đề về nội tiết tố khác: Mặc dù có trứng để thụ tinh, nhưng do rối loạn nội tiết mà các nội tiết tố trong cơ thể phái nữ không thể cung cấp môi trường thích hợp cho trứng sống sót và trưởng thành.

6. Hội chứng Turner

            Đây là tình trạng di truyền phổ biến nhất liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính. Những phụ nữ mắc hội chứng Turner khi sinh ra đã không có buồng trứng, dẫn đến việc vô sinh.

            Ngoài ra, hiện nay có rất nhiều trường hợp vô sinh ở cả nam lẫn nữ, nhưng vẫn chưa tìm ra nguyên nhân.

            Hầu hết các nguyên nhân trên đều có thể điều trị được bằng phẫu thuật, hay liệu pháp nội tiết tố.

  Nữ giới nên lưu ý những điều sau:

−        Khi đi khám bệnh, nên khám ngay sau khi sạch kinh để có đủ thời gian làm hết các xét nghiệm thăm dò.

−        Chú trọng đến việc vệ sinh, nhất là trong thời gian có kinh nguyệt.

−        Phòng và chữa ngay các bệnh viêm đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo).

−        Phòng các bệnh lây qua đường tình dục.

−        Không nạo hút thai nhiều lần.

 

III. TRIỆU CHỨNG :

Cận lâm sàng

1. Thăm dò ở người nữ

−        Xét nghiệm nội tiết: nội tiết tố hướng sinh dục (LH,FSH), nội tiết sinh dục (estrogen, progesteron), nội tiết thai nghén (hCG)...Tiến hành các thử nghiệm nội tiết để đánh giá chức năng của vùng dưới đồi - tuyến yên hay buồng trứng qua đáp ứng của nội tiết tố.

−        Thăm dò phóng noãn: Đo thân nhiệt cơ sở, chỉ số tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung định ngày...Khi có phóng noãn xảy ra, đường biểu diễn thân nhiệt có 2 thì, chỉ số cổ tử cung sau phóng noãn vài ngày phải giảm xuống 0.0.0.0 do hiện diện progesteron từ hoàn thể tiết ra. Sinh thiết niêm mạc tử cung từ ngày 21 – 24 của chu kỳ kinh 28 ngày, tìm thấy hình ảnh chế tiết, chỉ sử dụng 1 lần trước khi điều trị để chẩn đoán khi các xét nghiệm nói trên không rõ ràng.

−        Thử nghiệm sau giao hợp: Sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng vào niêm dịch cổ tử cung. Đây là cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test). Từ 2-10 giờ sau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung. Thử nghiệm dương tính nếu ít nhất tìm thấy được 5 tinh trùng khoẻ trong một môi trường ở vật kính x 40. Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không thay thế đánh giá khả năng sinh sản của chồng, và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ được. Viêm âm đạo, cổ tử cung có thể sai lạc việc đánh giá nghiệm pháp, cần thiết điều trị khỏi viêm nhiễm trước khi thử thử nghiệm Huhner.

−        Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn, siêu âm thai sớm, chụp phim tử cung vòi tử cung, chụp tuyến yên bằng X quang thường quy hoặc cắt lớp vi tính.

−        Phẫu thuật nội soi: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nội soi gỡ dính vòi trứng, buồng trứng, bơm thông vòi trứng, đốt điểm buồng trứng...

−        Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ: phát hiện các bất thường di truyền.

2. Thăm dò ở người nam

−        Xét nghiệm nội tiết: định lượng nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh dục (testosteron)...

−        FSH:  (chỉ số bình thường: <10)
LH:  (chỉ số bình thường: <10)
Prolactin:  (chỉ số bình thường: 22-406)
Testosterone:  (chỉ số bình thường: 0,35-3,33)

−        Xét nghiệm tinh dịch: Phân tích tinh dịch theo yêu cầu và kỹ thuật chuẩn hoá của Tổ chức y tế thế giới nhằm đánh giá một cách khách quan tinh dịch về các thông số như thể tích, đại thể, mật độ, độ di động, tỷ lệ sống, hình thái...

Các thông số tinh dịch đồ bình thường:

Thể tích tinh dịch

≥ 1.5 ml

pH       

≥ 7.2

Mật độ tinh trùng

≥ 15*106/ml

Tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh

≥  39*106/ml

Di động:

≥ 58%

Tỉ lệ tinh trùng sống

a + b ≥ 32%

Hình dạng bình thường

≥ 04%

Các loại tế bào khác  

≤ 1*106/ml

 

−        Chẩn đoán hình ảnh: Khảo sát bìu, tinh hoàn, thừng tinh qua siêu âm, chụp đường dẫn tinh.

−        Sinh thiết tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện của tinh trùng trong trường hợp mẫu tinh dịch vô tinh.

 

IV. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

            Nguyên tắc điều trị vô sinh là điều trị cả hai vợ chồng và điều trị toàn diện. Nói chung, việc điều trị cụ thể tuỳ vào từng cá thể với các nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên, có thể phân theo các phương pháp chính sau:

1. Về phía người vợ

−        Nếu có bất thường phóng noãn: chỉ định kích thích buồng trứng theo nhiều phác đồ khác nhau nhằm tăng sự phát triển nang noãn, tăng trưởng thành và phóng noãn.

−        Tắc vòi tử cung: phẫu thuật mổ thông vòi tư cung qua mở bụng hoặc qua nội soi.

−        Điều trị viêm nhiễm đường sinh dục nếu có trước khi thăm dò nguyên nhân vô sinh. Có khoảng 5% bệnh nhân vô sinh có thai tự nhiên chỉ mới sau khi điều trị viêm âm đạo, cổ tử cung hoặc thay đổi môi trường âm đạo..

−        Các điều trị hỗ trợ cần thiết khác như chỉ định Bromocriptin trong trường hợp vô kinh tiết sữa, chế phẩm tăng nhạy cảm insulin (metformin) trong hội chứng buồng trứng đa nang...

−        Phẫu thuật có thể chỉ định như nội soi gỡ dính, đốt điểm buồng trứng đa nang, bóc u lạc nội mạc, sửa chữa các dị dạng sinh dục...

2. Về phía người chồng

−        Bất thường tinh dịch đồ: tuỳ vào mức độ bất thường mà chỉ định phương pháp can thiệp :

                   + Nội tiết tố: có thể cải thiện chất lượng tinh trùng trong những trường hợp do nguyên nhân nội tiết, bất thường mức trung bình, tuy nhiên quá trình điều trị thường dài ngày, tốn kém và không cải thiện nhiều.

                   + Thụ tinh nhân tạo: với bơm tinh trùng sau lọc rửa vào trong buồng tử cung được ưu tiên chỉ định cho trường hợp bất thường tinh trùng trung bình. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, gần với sinh lý nhất và tỷ lệ có thai cộng dồn khá tốt.

                   + Thụ tinh trong ống nghiệm: là một thành tựu trong điều trị vô sinh với khả năng can thiệp tối đa, đặc biệt những người tinh trùng ít, yếu và dị dạng nặng. Những trường hợp vô tinh do tắc nghẽn, tinh trùng có thể được trích từ tinh hoàn, mào tinh để tiêm vào trong bào tương trứng. Đây cũng có thể là chỉ định trong trường hợp vô sinh do vòi trứng không có khả năng phẫu thuật, suy buồng trứng hay vô sinh không rõ nguyên nhân.

••••••• −        Bất thường chức năng tình dục: loại trừ các nguyên nhân thực thể (đái tháo đường, bất thường mạch máu, thần kinh, u xơ tiền liệt tuyến...), tâm lý liệu pháp, các chế phẩm kích thích tình dục chỉ được chỉ định sau khi đã loại trừ các bệnh lý thực thể và chỉ dùng hạn chế với sự theo dõi của thầy thuốc.

••••••• −        Có thể chỉ định phẫu thuật sửa chữa trong giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn lạc chỗ...

 

V. CÂU HỎI LIÊN QUAN :

Hỏi :

Cháu năm nay 24 tuổi, chồng cháu 31 tuổi, chúng cháu cưới nhau 6 tháng mà chưa có bầu. Tháng vừa rồi cả hai vợ chồng cháu đi kiểm tra sức khỏe sinh sản, chồng cháu làm xét nghiệm nội tiết tố thì có kết quả như sau:

FSH: 10,4 IU/L (chỉ số bình thường: <10)
LH: 9,5 IU/L (chỉ số bình thường: <10)
Prolactin: 264mU/L (chỉ số bình thường: 22-406)
Testosterone: 8,8nmol/L (chỉ số bình thường: 0,35-3,33)

Cháu biết với kết quả như trên thì chỉ số FSH và testosterone là không thuộc vào mức độ bình thường. Bác sĩ cho hỏi: với chỉ số như thế thì bất thường ở mức độ nào, và chồng cháu có cần phải uống thuốc gì để điều chỉnh không ạ? Vì chúng cháu làm dịch vụ nên không nhận được lời giải thích của bác sĩ làm xét nghiệm.

Đáp :

           Nồng độ testosterone trong máu cao có thể do u tuyến tượng thận, do dùng thuốc, thực phẩm hay thực phẩm chức năng có pha lẫn testosterone, hoặc cũng có thể không rõ nguyên nhân, chỉ thoáng qua. Vì vậy chồng bạn cần ngưng mọi thứ thuốc Đông hay Tây y, thực phẩm chức năng, các loại sâm hay các loại thực phẩm đặc biệt (dùng với lý do để bổ dương, bổ sinh lý, bổ sinh sản…) trong khoảng 1 tuần rồi thử lại testosterone trong máu. Nếu nồng độ này về bình thường thì thôi, nếu vẫn cao thì anh ấy cần đi đến bác sĩ để tìm nguyên nhân

           Testosterone cao có thể là một nguyên nhân gây vô sinh. Rất nhiều người, trong đó có không ít bác sĩ, tin rằng bổ sung testosterone sẽ giúp tinh trùng khỏe. Cũng vì niềm tin này mà một số sản phẩm dược được người ta lén trộn testosterone vào để gây hiệu quả cường tráng. Thực chất, tác dụng lại ngược lại, dư testosterone sẽ làm cơ thể phản ứng tiêu cực, mà một trong những hậu quả của nó là tinh hoàn giảm rồi tạm thời ngưng sản xuất tinh trùng.

           FSH trong máu của ông xã bạn khá cao (trên 6 IU/L) là một con số đáng lo ngại. Nó báo hiệu có lẽ một hay hai tinh hoàn của anh ấy có trục trặc sinh tinh. Điều cần làm là bạn nên cho anh ấy đi làm xét nghiệm tinh dịch và khám sinh sản nam giới chứ không phải dùng thuốc, để có câu trả lời rõ ràng về khả năng sinh sản của anh ấy.