1. Đại cương

         Thuật ngữ amyloidosis không chỉ một bệnh đơn thuần mà được dùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau với đặc điểm chung là sự lắng đọng chất amyloid một cách bất thường ngoài tế bào, như bệnh đa u tủy xương, bệnh đa thần kinh có tính gia đình và lichen amyloidois da nguyên phát, bệnh Alzheimer, tổn thương mạch máu não…

         Amyloid không phải là một chất hóa học duy nhất, mà có nhiều type amyloid khác nhau. Các type amyloid mang đặc trưng sinh màu kèm theo khúc xạ kép cho màu xanh và đỏ dưới ánh sáng tập trung.

2. Phân loại

Theo lâm sàng amyloidosis được chia thành hai nhóm sau:

         Amyloidosis hệ thống: biểu hiện ở nhiều cơ quan, bệnh nặng và tỷ lệ tử vong cao hơn. Amyloid lắng đọng ban đầu được đưa vào tuần hoàn tới các vị trí xa hơn.

         Amyloidosis khu trú:ở một cơ quan với sự lắng đọng có giới hạn.

Gần đây phân loại bệnh có xu hướng dựa trên bản chất hóa sinh của các protein liên quan.

     3. Dịch tễ học

           Amyloidosis hệ thống thường không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai nên số liệu dịch tễ học không chính xác. Ước tính, ở Mỹ hằng năm có 1275-3200 trường hợp mới mắc amyloidosis hệ thống. 15% bệnh nhân đa u tủy xương, 4-11% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có biểu hiện amyloidosis hệ thống. Bệnh ít gặp ở người dưới 40 tuổi, tuổi trung bình hay gặp là 65, nam nhiều hơn nữ.

         Amyloidosis da nguyên phát hay gặp ở các nước Đông Nam Á. Lichen amyloidosis gặp  nhiều nhất ở Trung Quốc trong khi amyloidosis thể dát (macular amyloidois) gặp chủ yếu ở Trung Mỹ và Nam Mỹ, Trung Đông. Typ da III và IV (da sẫm màu) hay bị lichen amyloidosis và amyloidosis thể dát hơn.

  

4. Cơ chế bệnh sinh

           Amyloidosis gây ra bởi sự lắng đọng ngoài tế bào của các sợi không hòa tan, hình thành do sự thoái hóa của các tương bào. Cho đến nay, người ta thấy rằng có hơn 20 protein ít nhiều liên quan đã được biết tới.

        Những chất lắng đọng phổ biến nhất là plasma glycoprotein serum amyloid P (SAP), heparan sulfate, proteoglycan, glycoaminoglycan, các loại protein khác như apolipoprotein E nhưng không nhiều và phổ biến bằng SAP.

  

* Amyloidosis AL hệ thống         

- Những sợi AL được tạo ra từ các globulin miễn dịch đơn dòng chuỗi nhẹ và bao gồm một phần hoặc hầu hết các domain thay đổi.

- AL amyloidosis có thể kết hợp với rối loạn tế bào B đơn dòng.         

 -Sự lắng đọng này được tìm thấy ở khoảng 15% bệnh nhân u tủy.

* Amyloidosis AA hệ thống         

- Là một biến chứng của các rối loạn liên quan tới các đáp ứng cấp, các viêm mạn tính và sự tân tạo tổ chức, nhiễm trùng.

- Các bó amyloid có liên quan tới serum amyloid A protein(SAA). SAA là một lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), giống CRP, được các tế bào gan tổng hợp dưới sự điều hòa của các cytokine.

  * Amyloidosis di truyền

         - Trong bệnh đa thần kinh có tính gia đình: đột biến trên gene TTR.

         - Ngoài ra có nhiều amyloidosis hệ thống di truyền có đột biến ở apolipoprotein A1 và A2, sợi fibrinogen Aα, gelsolin và lysozyme.

* Amyloidosis tại da

  Trong lichen amyloidosis và macular amyloidosis các bó sợi amyloid  có thể được tạo ra từ các tế bào sừng chết theo chương trình. Nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng có liên quan tới các tình trạng ngứa do chà xát kéo dài.

5. Lâm sàng

* Amyliodosis AL hệ thống:

  • Thường gặp ở người trên 50 tuổi.
  • Biểu hiện lâm sàng phong phú vì hầu hết các cơ quan đều bị ảnh hưởng.
  • Hay gặp: phì đại lưỡi, bầm máu quanh ổ mắt, suy chức năng các cơ quan…
  • Nhiều bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu như khó chịu, sút cân.

* Amyloidosis AA hệ thống         

- Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, trung bình là 48 tuổi (ở Anh).

         - 95% bệnh nhân có các bệnh trước đó như viêm khớp, nhiễm trùng mạn tính, giãn phế quản.

         - Protein niệu kèm theo suy giảm chức năng thận, hội chứng cầu thận.

* Amyloidosis di truyền hệ thống:

         - Biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào loại protein và loại đột biến.

         - Các triệu chứng thần kinh ngoại vi và tự động là đặc điểm chính của TTR amyloidosis (amyloid đa thần kinh mang tính gia đình), nhưng các vấn đề tim mạch liên quan cũng phổ biến.

* Amyloidosis da nguyên phát

Các dạng hay gặp:

         - Amyloidosis thể dát (macular amyloidosis)

         - Lichen amyloidosis

         - Amyloidosis kết hợp (biphasis amyloidosis)

Trong đó lichen amyloidosis hay gặp nhất.

* Lichen amyloidosis

- Biểu hiện: ngứa, nhiều sẩn tăng sừng hóa, các sẩn này có thể hợp lại thành mảng, vị trí hay gặp nhất là mặt trước xương chày.

- Thương tổn thường khởi đầu ở một chi sau đó xuất hiện sang chi còn lại tạo thành dạng đối xứng.

* Amyloidosis thể dát

         - Thường ngứa nhiều.

         - Thương tổn dạng dát tăng sắc tố gờ lên, sau hợp lại thành mảng.

         - Vị trí hay gặp nhất là phần cao của lưng, tiếp theo là mặt duỗi các chi.

         - Tuổi khởi bệnh thường khi trẻ nhỏ.

         - Nam và nữ có tỷ lệ gặp tương đương nhau.

Amyloidosis hai pha         

Biểu hiện cả hai dạng thương tổn trên: các sẩn mịn trên nền da tăng sắc tố.   

* Amyloidosis nốt

         - Là dạng hiếm gặp.

         - Các nốt có kích thước khác nhau, vài centimet hoặc mảng thâm nhiễm ở ngực, các chi.

         - Amyloid được hình thành từ các dải mỏng các dòng globulin miễn dịch được tiết ra quá mức từ tương bào.

         - Bệnh có thể tiến triển lành tính kéo dài hoặc có thể gây nên tổn thương hệ thống trong khoảng 7% trường hợp.

Amyloidosis da chà xát

         Bệnh nhân kích thích, chà xát tại chỗ bằng khăn, bàn chải nylon…tạo nên thương tổn trên da.

 * Amyloidosis da thứ phát

         - Đặc trưng với lắng đọng amyloid không rõ ràng trong các khối u da.

         - Là dạng hay gặp nhất của amyloidosis da tại chỗ.

         - Gặp trong các bệnh: u xơ da, sừng hóa tiết bã, u tuyến mồ hôi, ung thư biểu mô TB đáy, bệnh Bowen, dày sừng ánh sáng, sau điều trị PUVA…

6. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm chung

         - Chức năng gan, thận: xét nghiệm máu, độ thanh thải creatinin, protein niệu.

         - Để xác định sự rối loạn của tương bào: điện di nước tiểu, huyết thanh…

         - Trong thể AL: Chọc hút tủy xương là bắt buộc.

Xét nghiệm đặc biệt

 Mô bệnh học:

         Khi nhuộm với màu đỏ Congo, chất amyloid bắt màu lưỡng tính đỏ-xanh khi quan sát dưới ánh sáng phân cực. Tuy nhiên xét nghiệm này không nhạy và đòi hỏi một lượng lớn amyloid cũng như kỹ thuật chính xác, kinh nghiệm của kỹ thuật viên xét nghiệm.

         Khi kết quả mô học dương tính với amyloid thì cần làm các xét nghiệm hóa mô miễn dịch để định loại hóa học.

Mô bệnh học của lichen amyloidosis:

         - Lắng đọng amyloid ở trung bì, hạ bì và thành mạch máu

         - Tăng lớp sừng (hyperkeratosis)

         - Tăng lớp gai (acanthosis)

7. Điều trị amyloidosis da

Chủ yếu là điều trị triệu chứng. Có thể áp dụng một số biện pháp sau:

 

         - Sử dụng kháng histamin chống ngứa. 

         - Bôi corticoid, bạt sừng bong vảy hoặc phối hợp.

         - Bôi xen kẽ dung dịch dimethylsulfoxyde (DMSO) có hiệu quả tốt nhưng có những tác dụng phụ: hơi thở có mùi tỏi, cảm giác rát bỏng, viêm da tiếp xúc…

         - Kết hợp corticoid và liệu pháp ánh sáng.

         - Có thể dùng retinoid đường uống.

         - Xem xét phẫu thuật, liệu pháp lạnh, laser CO2.

         - Tránh chà xát.

8. Tiên lượng

         - Amyloidosis AL hệ thống: tiên lượng xấu vì thường được chẩn đoán muộn khi bệnh nhân đã có vấn đề thần kinh, mạch não, suy tim. Tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 10% và tỷ lệ sống sau 10 năm khoảng 5%. 

         - Amyloidosis AA hệ thống : tiên lượng phụ thuộc vào chức năng thận.

        - Amyloidosis di truyền: thời gian sống trung bình là 10 -15 năm nếu không ghép gan. Nguyên nhân tử vong có thể là bệnh não hoặc cơ tim, suy gan, suy thận.

        - Amyloidosis da: tiên lượng tốt.