Thấp là một bệnh lý xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A. Bệnh thường xảy ra ở trẻ 5 – 15 tuổi, nam hay nữ đều có khả năng mắc bệnh như nhau, mọi chủng tộc đều có thể bị bệnh, đặc biệt có tần suất cao ở những nước đang phát triển, ở những nơi có điều kiện sống và vệ sin kém, nhất là vào mùa lạnh hay mưa ẩm. cơ chế sinh bệnh được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế miễn dịch học. Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan như khớp (viêm khớp), tim (viêm tim), thần kinh (múa vờn), da (hồng ban vòng), mô dưới da (nốt cục dưới da).

 

1. Nguyên nhân

 

1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt thấp cấp theo Duckett Jones – có bổ sung 1992

 

Triệu chứng chính

Triệu chứng phụ

Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó

Viêm tim

Viêm khớp

Múa vờn Sydenham

Hồng ban vòng

Nốt cục dưới da

Lâm sàng

- Sốt

- Đau nhức

Cận lâm sàng

- Lắng máu tăng

- C-reactive protein tăng

- P-R dài

Kháng thể kháng liên cầu trong máu cao*

Cấy phết họng (+)

Rapid Strep test (+)

 

           Bệnh nhân có nhiều khả năng bị một đợt thấp cấp khi có:

           - 2 triệu chứng chính + bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A HOẶC

           - 1 triệu chứng chính + ≥ 2 triệu chứng phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A.

           - Kháng thể kháng liên cầu trong máu ở trẻ em tăng khi:

    + ASO ≥ 330 đơn vị Todd.

    + Anti-Dnase B ≥ 240 đơn vị Todd.

 

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt thấp tái phát:

 

           Chẩn đoán thấp tái phát trên bệnh nhi có bệnh van tim hậu thấp khi:

           - Không được phòng thấp đúng (+)

           - Có bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A (±)

           - Có bằng chứng viêm mới trên lâm sàng (±):

  + Viêm khớp

  + Viêm màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim/siêu âm tim)

  + Viêm van tim, biết rõ là mới xuất hiện

- Có bằng chứng viêm trên cận lâm sàng nhưng không tìm thấy một nguyên nhân nào khác để lý giải hiện tượng viêm này (+):

  + Lắng máu tăng

  + CRP tăng

           Lưu ý: (+): bắt buộc phải có, (±): có thể có hoặc không.

           - Tiêu chuẩn của Duckett Jones có tính cách hướng dẫn chẩn đoán, nên sẽ có nhiều trường hợp:

  + Không đủ tiêu chuẩn nhưng vẫn là một đợt thấp cấp (múa vờn, viêm tim thầm lặng).

  + Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng không phải là một đợt thấp cấp.

 

           - Phân loại viêm tim:

 

 

Viêm tim nhẹ

Viêm tim trung bình

Viêm tim nặng

Tim to

-

+

±

Suy tim

-

-

+

Tổn thương ≥ 2 van

-

+

+

Âm thổi tâm thu

≤ 3/6

≤ 3/6

> 3/6

Âm thổi tâm trương

≤ 2/6

≤ 2/6

> 3/6

 

2. Dấu hiệu

           Khi trẻ em phàn nàn về các cơn đau do khớp bị sưng phồng, khô cứng gây ra, các bé có thể bị bệnh viêm khớp. Mặc dù căn bệnh này tác động lên mỗi trẻ mỗi khác nhau, song theo Hiệp hội các bác sĩ chỉnh hình Mỹ, có một số dấu hiệu cảnh báo chung.

Đó là:

 

          - Cơn đau ở khớp trở nên tồi tệ vào buổi sáng và giảm bớt trong ngày;

          - Đau nhức ở đầu gối, bàn chân và tay;

          - Đau nhức khiến con bạn phải đi khập khiễng vào buổi sáng;

          - Sưng phồng ở các khớp;

          - Các khớp bị viêm, sưng tấy và hơi âm ấm khi sờ vào;

          - Trẻ dễ cáu gắt, hay mệt mỏi và không thích chơi đùa;

          - Sốt cao và da nổi chấm hồng.

Trong viêm khớp toàn thân các triệu chứng sau đây có thể xuất hiện nhiều tuần hoặc nhiều tháng trước khi các khớp bị viêm:

         - Nhiệt độ trên 39 độ C.

         - Nổi hạch toàn thân.

         - Nổi mẩn không ngứa, sẫm màu.

3. Điều trị

3.1 Nghỉ ngơi tại giường

 

           - Viêm khớp, không viêm tim          2 tuần tuyệt đối + 2 tuần tương đối

           - Viêm tim, tim không to                  4 tuần tuyệt đối + 4 tuần tương đối

           - Viêm tim, tim to                              6 tuần tuyệt đối + 6 tuần tương đối

           - Viêm tim, suy tim                nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường tới khi hết suy                                                                 tim + 3 tháng điều trị tại nhà

 

3.2 Kháng sinh diệt liên cầu khuẩn nhóm A:

 

Tên thuốc

Liều lượng và cách dùng

Thời gian

Benzathin penicillin

< 27kg: 600.000 đv IM

≥ 27kg: 1,2 triệu đv IM

1 lần duy nhất

Benzathin penicillin hạn chế sử dụng

< 27kg: 600.000 - 900.000 đv/ngày TB

≥ 27kg: 1,2 triệu đv/ngày  TB

10 ngày

Penicillin V

< 27kg: 200.000 đv x 3/ngày uống

≥ 27kg: 400.000 đv x 3/ngày uống

10 ngày

Erythromycin dành cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin

20 – 40mg/kg/ngày chia 2 – 4 lần uống

10 ngày

 

3.3 Kháng viêm

 

 

Tấn công

Duy trì

Viêm khớp

Viêm tim nhẹ

Aspirin: 100mg/kg/ngày chia 4 lần uống x 2 tuần

Aspirin: 75mg/kg/ngày chia 4 lần uống x 2 – 6 tuần

Viêm tim trung bình, nặng

Prednisone: 2mg/kg/ngày chia 2 lần uống x 2 tuần

Prednisone: giảm liều 5mg mỗi 3 ngày trong 2 tuần

Aspirin: 75mg/kg/ngày chia 4 lần uống cho tới 6 tuần sau khi ngưng Prednisone

3.4 Điều trị suy tim (nếu có)

3.5 Nếu có múa vờn: thêm

           - Phenobarbital            5mg/kg/ngày uống.

           - Haloperidol (Haldol)         0,01 – 0,03mg/kg/ngày uống.

4. Phòng Ngừa

4.1 Cải thiện môi trường sống – giáo dục y tế

4.2 Phòng tiên phát:

           - Mục đích: phát hiện và điều trị sớm những trường hợp viêm họng do liên cầu khuẩn.

           - Nội dung: dùng kháng sinh diệt liên cầu nhóm A như bảng ở trên.

4.3 Phòng thấp thứ phát:

           - Mục đích: tránh tái nhiễm liên cầu khuẩn cho những bệnh nhân đã từng bị thấp.

           - Thời gian: bắt đầu ngay từ đợt thấp cuối cùng.

Trường hợp

Thời gian phòng

Viêm khớp – Viêm tim nhẹ hoặc trung bình

                         Viêm tim nặng

5 năm  + tới 18 tuổi

suốt đời

Nội dung

 

Tên thuốc

Cách dùng

Benzathin penicillin

< 27kg: 600.000 đv TB mỗi 3 – 4 tuần

≥ 27kg: 1,2 triệu đv TB mỗi 3 – 4 tuần

Penicillin V

< 27kg: 200.000 đv x 2 uống mỗi ngày

≥ 27kg: 400.000 đv x 2 uống mỗi ngày

Erythromycin

< 27kg: 125mg x 2 uống mỗi ngày

≥ 27kg: 250mg x 2 uống mỗi ngày

Sulfadiazine

< 27kg: 0,5g uống mỗi ngày

≥ 27kg: 1g uống mỗi ngày

Chú ý:

           - Tốt nhất là dùng Benzathin penicillin.

           - Hạn chế dùng Penicillin V uống vì:

·   Bệnh nhân hay quen

·   Dễ sinh chủng kháng thuốc cho những trường hợp viêm nội tâm mạc trùng.

5. Dinh dưỡng

           Khi mắc bệnh, bệnh nhân cần phải được khám và điều trị của bác sĩ chuyên khoa khớp vì có thể trẻ bị thể bệnh nặng gây nguy hiểm. Mục đích của điều trị là kiểm soát tiến triển của bệnh càng sớm càng tốt, nhằm hạn chế đến mức tối đa những thương tổn gây phá hủy và biến dạng khớp. Điều trị bao gồm các biện pháp không dùng thuốc (vật lý trị liệu, duy trì sinh hoạt thường ngày), dùng thuốc và điều trị ngoại khoa.

            Vật lý trị liệu nhằm duy trì đến mức tối đa tầm vận động của khớp, tránh cứng khớp, dính khớp. Có thể dùng các biện pháp như sóng ngắn, tia hồng ngoại, tắm suối khoáng, tập các bài tập phục hồi chức năng vận động khớp... Tuy nhiên trong thời gian đau nhiều có thể tạm thời bất động khớp nhưng cần lựa chọn tư thế sao cho giữ được biên độ vận động lớn nhất.

            Cố gắng duy trì các sinh hoạt thường ngày như khuyến khích trẻ tham gia các hoạt động xã hội, học tập ở trường lớp bình thường như những đứa trẻ khác. Tuy nhiên trong những đợt tiến triển nên cho trẻ nghỉ ngơi, chế độ dinh dưỡng tốt và đặc biệt có giấc ngủ đầy đủ.